浅析保险公司应对保险合同纠纷的困境和“破局”之道（困境篇）｜MHP君悦评论

前 言

保险公司在应对保险合同纠纷案件时，往往“胜少负多”。究其原因，除了保险公司需要承担一定的社会责任（大部分保险产品本身带有救济性、补偿性，司法更注重保护相对弱势一方的利益），未能妥善应对《民法典》、《保险法》中有关“格式条款”的相关规定也是重要原因，笔者从自身代理相关案件的经验出发，结合案例检索和分析，就第二点原因提供一些分析和建议。本文将重点解析保险公司应对保险合同纠纷的困境。

一、保险公司在应对保险合同纠纷时的困境

基于保险公司的专业性，保险合同在成立、生效环节的纠纷较少，绝大部分纠纷集中于保险公司拒赔的理由是否充分，拒赔所依据的保险条款是否有效。而恰恰是这一点，成为保险公司应诉的软肋和困境。

《民法典》第四百九十六条规定：

格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

第四百九十七条有下列情形之一的，该格式条款无效：

（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；

（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；

（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。

保险公司提供的保险条款即属于典型的格式条款，法律要求提供格式条款的一方履行“提示或说明”的义务。就此，保险法亦有相关规定：

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）对此做了进一步阐述：

第九条  保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

第十一条  保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

上述条款可见，法律对保险公司“规范使用”格式条款做了充分的规定，归纳其要求是：

• 必须在投保时提供相应保险条款；

• 说明合同的内容；

• 对保险条款中免除保险人责任的条款进行充分的提示；

• 对相应条款作出常人可以理解的解释说明。

保险公司既是商业机构也是专业的金融机构，而投保人往往是普通民众，缺乏足够的专业知识和风险意识，法律要求保险公司在订立保险合同时进行足够的说明和解释无可厚非。然而在实践中，保险公司的业务人员通常忽略相应的义务，导致在发生争议时，保险公司无法作出有效的抗辩。

常见的情形包括但不限于：

• 保险人在投保人投保时未提供保险条款，而是在合同订立后再补发乃至从始至终未提供保险条款；

• 保险条款中的免责条款未予充分提示；

• 未对免责条款进行有效的解释说明，或者该解释和说明仍不足以让普通人可以理解。

• 就相关问题，可以来参考两个案例：

案例一

2016年，某公司(被保险人)为其公司名下的特种车辆，牌照号码为沪BKXXXX混凝土泵车，向太保公司投保《神行车保系列产品》保险。车辆损失险保险金额335万元；第三者商业责任险保险金额100万元；保险期间自2016年3月13日至2017年3月12日。

《中国太平洋财产保险股份有限公司神行车保机动车综合险》机动车第三者责任险保险条款中第六条“保险责任”部分约定，保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，对被保险人依法应支付赔偿金额，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分给予赔偿。第九条“责任免除”部分约定，下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿……(五)在作业过程中由于震动、移动或减弱支撑造成的财产损失及人身伤亡……

保险期间内，某公司沪BKXXXX汽车泵在上海市徐汇区某项目工地进行混凝土泵送工作时，发生车身倾斜，造成混凝土泵管下坠，击中现场配合施工的作业人员陈某头部，陈某送六院抢救无效死亡。

因太保拒赔而涉诉，一审法院认为该条款已经加粗，保险公司已尽到提示义务，支持了保险公司的抗辩理由，但在二审中，上海市金融法院阐述如下：太保公司认为其已在保单“明示告知”栏明确“请您详细阅读所附保险条款，特别是加黑突出标注的、免除保险人责任部分的条款内容”，故已尽到提示说明义务。本院认为，保单“明示告知”栏仅为保险人对免责条款进行提示和告知，不能证明保险人对免责条款向投保人进行了说明。现有证据难以证明太保公司对“减弱支撑”保险免责条款向驿景公司履行了说明义务，故驿景公司主张该免责的格式条款对其不生效力，于法有据，本院予以支持。

基于此，二审法院全部支持了被保险人的上诉请求。

案例二（内容略，仅看法院对相关问题的评判）：

两级法院对保险条款的提示说明义务做了如下阐述，一审法院认为：

本案系货物运输保险合同纠纷。沧运公司与人保公司在平等、自愿的基础上签订了保险合同，该保单的约定符合法律规定，系当事人的真实意思表示，双方均应按合同约定履行相应义务。第一，关于人保公司能否以超载为由拒绝承担赔偿责任。涉案保险合同系沧运公司通过网上投保的形式向人保公司签订，其中关于免责内容的特别约定条款，由人保公司事先确定提供，应属格式条款，人保公司负有提示说明之义务。而保单中，人保公司仅对“特别约定”的标题进行了加黑加粗的标识，并未对其中的具体条款，作出明确提示，人保公司也并无证据证明其向沧运公司尽到了相应的提示说明义务。尽管沧运公司在投保单上确认本保险合同条款和内容已经完全了解，但投保单中并无前述特别约定条款的相关内容。同时，人保公司援引免责条款中“运输工具需符合安全运输的各项规定”之条款，拒以免赔。但该条款并未对发生免责后果的具体事由进行明确表述，其中并无对“超载”的性质及程度认定的具体约定，属于概括性的兜底条款。该类兜底条款不具有指向具体、明确的性质，使得投保人难以准确预测获赔范围，一定程度上减免了保险人的责任。故在保险人没有明确说明免责情形具体指向的情况下，保险人不能据此免赔。本案中，尽管车辆超载确系违反了道路交通安全法的相关规定，但仍需要对其在保单中加以明示，并作出特别提示后方才发生法律效力。故涉案相关免责条款不发生法律效力，人保公司无权以超载为由拒绝承担赔偿义务。

二审法院对此进一步阐述如下：双方争议主要在于预约保险合同第二条约定是否属于免责条款，以及保险公司是否尽到提示说明义务。首先，双方约定适用公路货物运输保险条款（2009版），其中第四条“保险责任”约定，由于火灾造成保险货物的损失和费用，保险人依照本条款约定负责赔偿。在此基础上，人保公司依据《国内货物运输预约保险》特别约定第二条主张不承担赔付责任，故后者应认定为免责条款。人保公司关于以争议条款的性质不属于免责条款，据此不负有法定提示说明义务的主张，于法无据。人保公司另主张《国内货物运输预约保险》系双方协商后确定，不属于格式条款，但并未提供相应证据予以佐证，本院不予采信。其次，关于人保公司是否尽到提示说明义务以及是否可以援引上述条款拒赔。本院认为，上述条款所称“承运车辆无法满足货物安全运输要求”系概括性、笼统性的兜底条款，而非关于免责事由的具体、明确规定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条之规定，即便存在超载等违反法律、行政法规禁止性规定的情况，保险公司也须通过免责条款对该免责事由加以明列，且需通过提示才能发生法律效力。本案中，人保公司虽将该免责条款列为特别约定，但指向的具体内容并不明确，即没有明确将超载作为免责的情形，而对于这一条款具体涵盖何种情形，保险公司应尽必要的提示义务。因此，人保公司援引该概括性的免责条款拒赔，依据不足。

由此可见，即使保险公司以加粗等形式对免责条款进行提示，仍不能免除解释说明的义务，此外，该等条款所列免责事由必须清晰、明确，不能概之以概括性、兜底性的描述，否则投保人（被保险人）无从判断拒赔的风险，法院仍会倾向于支持投保人。

以上便是保险公司应对保险合同纠纷的困境，在下篇中，笔者还将以案解析困境之下的“破局”之道，敬请期待。